سیاه زخم

نوشته: دکتر بهروز مصلحی

مقدمه:

سیاه زخم ( Anthrax ) یك عفونت حاد باكتریایی است كه بوسیله میكروبی بنام باسیل آنتراسیس (Bacillus Anthracis) ایجاد شده و در حیوانات علفخوار بطور شایعی دیده می شود. تماس مستقیم انسان با حیوان آلوده یا فضولات آلوده حیوانی، گزش حشرات، تنفس و خوردن اسپور این باكتری می تواند انسان را به این بیماری مبتلا سازد. در انسان شایعترین شكل بیماری، سیاه زخم یا همان آنتراكس پوستی است، كه مشخصه آن ایجاد یك ضایعه پوستی و تورم برجسته در اطراف آن است. آنتراكس تنفسی و آنتراكس گوارشی بسیار نادر و كشنده هستند.

سبب شناسی:

باسیل آنتراسیس یك باسیل گرم مثبت هوازی دارای كپسول و بی حركت است كه اسپورهای بیضی شكل تشكیل می دهد. اكسیژن برای اسپورسازی لازم است، اما برای تكثیر اسپورها احتیاجی به اكسیژن نیست و عمل اسپورسازی در بدن حیوان زنده صورت نمی گیرد. عوامل بیماری زای باسیل، سه نوع پروتئین است كه بر روی هم، سم آنتراكس نامیده می شوند و همچنین یك پلی پپتید كپسولی ضد فاگوسیتوز كه از اسید دی گلوتامیك (Diglutamic Acid) و باندهای پپتیدی همراه با گروه گاما كربوكسیل (Gamma Carboxyl) تشكیل شده است. اسپورهای باسیل می توانند چندین سال در زمین خشك زنده بمانند ، اما با 10 دقیقه جوشاندن و نیز مواد اكسید كننده، مانند پرمنگنات پتاسیم و پراكسید هیدروژن و یا فرمالدئید رقیق از بین می روند. اكثر گونه های باسیل آنتراسیس به پنی سیلین حساس هستند.

همه گیری شناسی:

سیاه زخم در تمام دنیا دیده می شود. تمام حیوانات با درجات متفاوت به این بیماری مبتلاء می شوند، اما در حیوانات اهلی علفخوار، مثل گاو، گوسفند، اسب، بز و حیوانات وحشی علفخوار این بیماری شایعتر است. حیوانات در حال چریدن در مناطقی كه آلوده به باكتری است در شرایط مناسب آب و هوایی به بیماری آلوده می شوند. سیاه زخم در حیوانات علف خوار، بسیار شدید بوده و با مرگ و میر زیادی همراه است. حیوانات آلوده كه اغلب دچار خونریزی از بینی، دهان و روده می شوند، خاك و آب را با باسیل آنتراسیس آلوده نموده و این باسیل به محض ورود به طبیعت اسپورسازی نموده و سالها در آن باقی می ماند. حیوانات آلوده همچنین می توانند با كوچ كردن باعث بوجود آمدن همه گیری در مناطق غیر آلوده شوند. حشرات گزنده و لاشخورها نیز می توانند با استفاده از لاشه های آلوده باعث انتقال این بیماری به مناطق غیر آلوده شوند. مقاومت طبیعی بدن انسان به باسیل سیاه زخم بیشتر از حیوانات علف خوار است. تخمین زدن وقوع سالانه سیاه زخم بسیار مشكل است، زیرا در بسیاری از موارد، بیمار مراجعه ننموده و بیماری گزارش نمی شود. از لحاظ منشأ ابتلا به بیماری، انسانهایی كه به بیماری سیاه زخم مبتلاء می شوند، در دو گروه قرار می گیرند:

1- افرادی كه در كشاورزی و دامداری فعالیت دارند كه با پوست كندن و قصابی كردن حیوان آلوده و گزش حشرات، باسیل وارد بدن آنها می شود.

2- افرادی كه در كارهای صنعتی فعالیت دارند و در اثر تماس با پشم، موی بز، چرم و استخوان آلوده، به بیماری مبتلاء می شوند.

سیاه زخم حیوانات به عنوان یك مشكل قدیمی و دراز مدت در ایران، تركیه، پاكستان و سودان همواره مطرح بوده است، اما در ایالات متحده آمریكا در خلال سالهای 1984 تا 1988 فقط 4 مورد از این بیماری گزارش شده است. همه گیری های بزرگ سیاه زخم در اسوردلوسك شوری سابق در آوریل 1979 و در زیمباوه بین سالهای 1978 و 1980 دیده شده است. در زیمباوه تعداد بیماران مبتلاء در سالهای همه گیری به 9700 مورد رسیده است.

آسیب شناسی:

باسیل آنتراسیس یك میكروب خارج یاخته ای است كه می تواند از فاگوسیتوز گریخته، وارد گردش خون شده، درآنجا بسرعت تكثیر شود و میزبان را از پای درآورد. پلی پپتید كپسولی و سم آنتراكس، عوامل بیماری زای این باسیل شناخته شده اند. سیاه زخم پوستی با ورود اسپور باسیل آنتراسیس از طریق برش یا خراش پوستی و یا گزش حشرات آلوده، آغاز می شود. اسپورها در عرض چند ساعت تكثیر یافته و به حالت نیمه زنده درآمده و شروع به تولید سم آنتراكس می كنند. از لحاظ بافت شناسی ضایعه سیاه زخم پوستی با نكروز یا مرگ بافتی، پرخونی رگی، خونریزی و ورم ژلاتینی شناخته می شود. تعداد گلبولهای سفید در مقایسه با مقدار صدمه بافتی بطور نامتناسبی كم است. در آنتراكس تنفسی اسپورها از طریق ذرات غباری كه كوچكتر از پنج میكرون هستند، مستقیماً وارد نایژكهای ریه می شوند. آنتراكس گوارشی معمولا در اثر خوردن گوشت حیوان آلوده كه خوب پخته نشده باشد، ایجاد می شود.

علائم با لینی:

تقریباً 95% از موارد سیاه زخم انسانی از نوع پوستی بوده و فقط 5% از موارد آن از نوع تنفسی است. آنتراكس گوارشی بسیار نادر است. ضایعه پوستی سیاه زخم اغلب اوقات در مناطق نمایان پوست كه در زیر پوشش لباس قرار ندارند، دیده می شود. در زیمباوه ضایعات در بچه های زیر 5 سال بیشتر روی سر و گردن و صورت متمركز بوده است كه نشان دهنده این واقعیت است كه بچه ها كمتر با لاشه حیوانات آلوده سروكار داشته اند و احتمال اینكه با حشرات گزنده آلوده شده باشند بیشتر است. چند روز بعد از وارد شدن باسیل آنتراسیس به پوست، یك ضایعه صاف كوچك و قرمز ظاهر می شود. در خلال هفته دوم ضایعه پوستی پیشرفت نموده و از مرحله پاپول (Papule)، وزیكول (Vesicle) و پاستول (Pustule) گذشته و تبدیل به یك زخم سیاه با تورم مشخص بافتی در اطراف آن می شود. ضایعه پوستی در ابتدا ممكن است با خارش همراه باشد، اما در مراحل آخر ضایعه پوستی سیاه زخم بدون درد است و بیمار معمولاً تب ندارد.

تشخیص:

بطور كلی در هر بیماری كه با زخم بدون درد، ولی با تورم بافت اطراف آن زخم و تاریخچه تماس با حیوانات علفخوار مراجعه نماید، باید به سیاه زخم مشكوك شد. ساده ترین راه برای تشخیص سیاه زخم این است كه یك نمونه از زخم برداشته، با رنگ آمیزی گرم (Gram's Stain) باسیل آنتراسیس را در زیر میكروسكوپ مشاهده نموده و از نمونه زخم كشت تهیه نمائیم.

درمان:

در 80% تا 90% از موارد، سیاه زخم پوستی بدون درمان خود به خود خوب می شود، اما در 10% تا 20% از موارد اگر بیمار درمان نشود،بیماری تشدید شده و ورود باكتری به خون باعث مرگ بیمار می شود. داروی انتخابی در درمان سیاه زخم پنی سیلین است. پنج ساعت پس از دادن پنی سیلین از راه سیاهرگی، باسیلهای آنتراسیس از ضایعه پوستی محو می شوند. در بیمارانی كه به پنی سیلین حساسیت دارند، می توان از اریترومایسین، تتراسیكلین و یا كلرامفنیكل استفاده نمود. همچنین ضایعه پوستی باید هر روز تمیز و پانسمان شود.

پیشگیری:

ایمن سازی علفخواران اهلی با اسپورهای بی كپسول باسیل آنتراسیس، نقش بسیار مهمی در پائین آوردن شیوع سیاه زخم در كشورهای توسعه یافته و كشورهای در حال توسعه بازی می نماید. همچنین لاشه حیواناتی كه در اثر ابتلا به سیاه زخم مرده اند باید دفن و یا سوزانده شوند.