سنکوپ

نوشته: دکتر بهروز مصلحی

مقدمه:

بنا به تعریف، سنکوپ یا غش عبارت از یک بیهوشی موقتی چند ثانیه ای است که منجر به سقوط شخص شده و بلافاصله خودبخود هوشیاری شخص بر می گردد. با این تعریف خودبخود علتهای دیگر بیهوشی، مانند تشنج، اغما، شوک و ... کنار می روند. با اینکه در اکثر مواقع علت سنکوپ یک مشکل پیش پا افتاده است، اما در بعضی مواقع سنکوپ ممکن است که علت کشنده ای داشته باشد، که اگر به موقع مورد توجه قرار نگیرد، می تواند جان بیمار را به خطر بیندازد.


پاتوفیزیولوژی:

سنکوپ در اثر نرسیدن ناگهانی خون به مغز ایجاد می شود. بافت پارانشیم مغز برای انجام اعمال خود نیاز به یک جریان خون مداوم دارد که گلوکز و اکسیژن را همواره به آن برساند. بر خلاف بافتهای دیگر بدن، بافت مغز هیچگونه ذخیره انرژی در قالب پیوندهای انرژی دار فسفاته ندارد که در مواقع ضروری از آن استفاده نماید، در نتیجه نرسیدن خون به مغز در عرض 3 تا 5 ثانیه می تواند باعث ایجاد بیهوشی شود. جریان خون مداوم مغز با همکاری و فیدبک منظم و پیچیده ای از مولفه هایی همچون برون ده قلب، مقاومت سیستمیک عروق بدن، فشار خون شریانی، حجم مایعات درون رگهای بدن، تنظیم مقاومت عروق مغز توسط یک مکانیزم اتوماتیک خود تنظیمی داخل مغز و کل متابولیسم بدن، ایجاد می شود. حال هر گونه اختلال در هر یک از مولفه های یاد شده می تواند منجر به قطع ناگهانی جریان مداوم خون به مغز و ایجاد سنکوپ شود. کاهش برون ده قلب می تواند در اثر بسته شدن راه عبور خون از قلب به عروق مانند تنگی دریچه آئورت، نارسایی و عجز خود عضلات پمپ قلب، بی نظمی یا همان آریتمی های قلبی که برون ده قلب را تحت تأثیر قرار می دهند و یا نقص در سیستم هدایت کننده عصبی داخل قلب، ایجاد شود. مقاومت سیستمیک کل عروق بدن می تواند در اثر بی ثباتی وازو موتور، اختلال در سیستم اتونومیک سمپاتیک و پاراسمپاتیک و یا واکنش وازو واگال، کاهش یافته و منجر به نرسیدن خون به مغز شود. فشار خون شریانی می تواند ثانویه به کاهش حجم مایعات درون عروق و مصرف هر داروی پایین آورنده فشار خون شریانی، کاهش یافته و منجر به نرسیدن خون به مغز شود. سنکوپ بدون کاهش جریان خون به مغز در بیمارانی که اختلالات شدید متابولیسم دارند، مانند کاهش شدید قند خون یا همان هیپوگلیسمی و کمبود شدید سدیم بدن یا همان هیپو ناترمی هم ممکن است اتفاق بیفتد.


اپیدمیولوژی:

سنکوپ اختلال شایعی است. بر اساس آمار ایالات متحده آمریکا از بیمارانی که به بخش اورژانس بیمارستانها مراجعه می نمایند حدود 1 تا 3 درصدشان دچار سنکوپ شده اند. در حدود 6 درصد بیماران بخاطر سنکوپ در بیمارستانها بستری می شوند و از میان جمعیت عادی در حدود 50 درصدشان حداقل یک بار سنکوپ را در طول زندگی تجربه می نمایند. درمان سنکوپ و عوارض ناشی از سنکوپ مانند حوادثی که در اثر سنکوپ ایجاد می شود، در ایالات متحده آمریکا سالانه 2 میلیارد دلار هزینه در بر دارد. شیوع سنکوپ بدلایل عصبی در جوانان بیشتر است اما سنکوپ در اثر مشکلات قلبی در بزرگسالان بیشتر اتفاق می افتد.


علتهای ایجاد سنکوپ:

علتهای بسیار زیادی برای ایجاد سنکوپ وجود دارد که شایعترین آنها عبارتند از:

1- کاهش جریان خون از قلب به عروق: در کاردیومایوپاتی های پیشرفته مانند Idiopathic Hypertrophic Cardiomyopathy و نارسایی احتقانی قلب یا همان CHF و یا نارسایی و تنگی دریچه های قلب، جریان خون از قلب به عروق کاهش یافته در نتیجه باعث نرسیدن خون به مغز و ایجاد سنکوپ می شود.

2- بی نظمی ها یا آریتمی های بطنی: تاکی کاردی بطنی در افراد مسن دیده می شود که معمولأ بیمار یک بیماری قلبی شناخته شده دارد و اغلب قبل از سنکوپ علائمی مانند درد قفسه سینه و تنگی نفس ممکن است وجود داشته باشد. این نوع سنکوپ به وضعیت ایستاده بودن یا نشستن بیمار کاری ندارد و اغلب در اولین نوار قلبها، علائمی از آریتمی دیده نمی شود، اما در نوارهای قلبی بعدی ممکن است تاکی کاردی بطنی دیده شود.

3- تاکی آریتمی های فوق بطنی: این بی نظمی ها شامل تاکی کاردی فوق بطنی و فیبریلاسیون دهلیزی با واکنش سریع می باشند. این بی نظمی ها می توانند با درد قفسه سینه، طپش قلب و یا تنگ نفس همراه باشند. در این موارد بیمار پیش درآمدهایی از سنکوپ مانند سرگیجه را تجربه می کند و معمولأ زمانی ایجاد می شود که فرد می خواهد از حالت نشسته به حالت ایستاده در بیاید که فشار خون او کاهش می یابد. بعضی مواقع در این بیماران ممکن است علائمی در نوار قلب دیده نشود، به همین خاطر باید نوار قلب بیمار با دقت هر چه تمام بررسی شود تا بتوان رد پایی از بیماری ولف پارکینسون وایت و یا بیماری بروگادا و یا سندرم طولانی شدن کیو تی، پیدا نمود.

4- برادی آریتمی ها: این بی نظمی ها شامل: سیک سینوس سیندرم (Sick Sinus Syndrome)، برادی کاردی سینوسی، بلوکهای دهلیزی – بطنی سطح بالا، اختلال در کار پیس میکر، و برادی آریتمی در اثر عوارض جانبی داروها می باشند. این بیماران عمومأ دارای یک سابقه بیماری قلبی در گذشته و گاه گاهی درد قفسه سینه، تنگی نفس و عدم تحمل ورزش و خستگی مفرط در تاریخچه آنها به چشم می خورد. نرسیدن خون به عضلات قلب یا همان ایسکمی و عوارض جانبی داروها می تواند از علتهای دیگر ایجاد اینگونه برادی آریتمی ها باشد.

5- انسداد جریان خون خروجی از قلب: انسداد خروجی قلب می تواند یکی از علتهای سنکوپ ناگهانی و بدون مقدمه باشد. یک نکته تشخیصی مهم در تشخیص این نوع علت سنکوپ، ایجاد سنکوپ در هنگام ورزش بخصوص در ورزشکاران جوان و دیگر نکته مهم وجود یک سوفل یا صدای اضافه در قلب است که به تشخیص کمک می نماید. علتهای انسداد در این بیماران می تواند تنگی دریچه آئورت، کاردیومایوپاتی انسدادی هیپرتروفیک، تنگی دریچه میترال، تنگی دریچه شریان ریوی، آمبولی ریه، میکسومای دهلیز چپ و تمپوناد پریکاردیال، باشد.

6- بیماریهای حاد و کشنده: سنکوپ می تواند یکی از اولین علائم سکته قلبی حاد، پاره شدن یا دایسکشن آئورت و یا آمبولی ریه باشد. این شرایط حاد معمولأ همراه با درد شدید فقسه سینه، درد شدید گردن، درد شدید کتف، درد شدید بین دو کتف، تنگ نفس شدید، درد شدید سر معده، پایین آمدن شدید فشار خون، ابری شدن شعور و مرگ ناگهانی می باشد.

7- سنکوپ رفلکسی یا عصبی: این نوع سنکوپ در اثر شرایط هیجانی شدید مانند درد شدید و یا ترس اتفاق می افتد.

8- سنکوپ موقعیتی: این نوع سنکوپ در بعضی از موقعیتها مانند زمانی که بیمار اقدام به ادرار نمودن می کند و یا عمل بلعیدن را انجام می دهد و خوشبختانه پیش آگهی بدی ندارد.

9- سنکوپ وازو واگال: این نوع سنکوپ شایعترین سنکوپ در افراد جوان است، اما در هر سنی می تواند اتفاق بیفتد. این سنکوپ معمولأ در حالت ایستاده اتفاق افتاده و حالتهای عصبی شدید، ترس و یا یک درد مثل آمپول زدن می تواند عامل شروع کننده آن باشد. علائم سیستم عصبی خودکار یا اتونومیک مانند تعریق زیاد، تهوع، تاری دید، احساس ناراحتی در بالای شکم، احساس سبکی در سر، چند دقیقه قبل از بوجود آمدن سنکوپ می تواند اتفاق بیفتد. در این مواقع سنکوپ ثانویه به رفلکس های وازودپرسور وابران با مکانیزمهای مختلفی ایجاد می شود که باعث کاهش مقاومت عروق محیطی می شود. این نوع سنکوپ معمولأ تهدید کننده نیست و بشکل تک گیر اتفاق می افتد.

10- سنکوپ اورتو استاتیک: سنکوپ در اثر کاهش فشار خون موقعیتی یا همان Orthostatic Hypotension می تواند با مکانیزمهای متفاوتی اتفاق بیفتد. واماندگی خالص سیستم عصبی خودکار یا اتونومیک در بیماری پارکینسون و یا دمانس پیری می تواند باعث ایجاد سنکوپ شود. نارسایی ثانویه سیستم عصبی خودکار یا اتونومیک می تواند در بیماری دیابت، اورمی و صدمات نخاعی بوجود بیاید. الکل و داروهای گشاد کننده عروق و داروهای ضد افسردگی می توانند رفلکس اورتواستاتیک را از کار بیندازند و شخص را دچار سنکوپ نمایند. کاهش حجم خون به هر دلیلی مانند خونریزی، اسهال، استفراغ، ننوشیدن مایعات کافی و استفاده از داروهای ادرار آور می توانند باعث ایجاد سنکوپ اورتواستاتیک بشوند. کند شدن واکنش بارو رسپتورها در سنین بالا باعث ایجاد اختلال در واکنش کاردیو اگزلراتور قلب شده و باعث می شود که سنکوپ اورتو استاتیک در سنین بالا بیشتر دیده شود. در سنین بالا در 45 درصد موارد سنکوپ اورتو استاتیک در اثر مصرف داروها اتفاق می افتد. اگر چه سنکوپ اورتو استاتیک بسیار راجعه است و زیاد اتفاق می افتد، اما در یک بیمار سن بالا نباید همه چیز را به مکانیزم اورتو استاتیک ربط داد و در مواجهه با یک بیمار سن بالا که دچار سنکوپ شده، یک پزشک ورزیده حتمأ بیمار خود را برای بررسی بیشتر، به اورژانس می فرستد.


تشخیص علت سنکوپ:

شاید به جرأت بتوان گفت که یکی از مهمترین کارهای یک پزشک در هر تخصص و مقامی تشخیص علت سنکوپ است. اگر چه در بسیاری از موارد یک خانم خانه دار هم با دادن آب قند به یک بیمار و یا بلند نمودن پاهای بیمار ظاهرأ سنکوپ را درمان می نماید و ممکن است هیچ اتفاقی هم برای بیمار نیفتد، اما یک پزشک حاذق به سر حال شدن موقتی بیمار خود اکتفا نمی کند، چه بسا بیماری که تازه از سنکوپ به حالت هشیاری رسیده تا چند ثانیه و یا تا چند دقیقه دیگر جلو چشم همگان دار فانی را وداع گوید. وظیفه خطیر یک پزشک در این مواقع افتراق بین علت های ساده و علت های کشنده سنکوپ است. بعضی مواقع با گرفتن یک تاریخچه سریع از اطرافیان بیمار و در صورت نبودن آنها یک معاینه بسیار ساده از سیستم قلب و عروق بیمار مانند گوش کردن صدای قلب، گرفتن فشار خون بیمار، یک معاینه عصبی ساده می توان جان بیمار را نجات داد. در مواقعی که کوچکترین شکی به علت های کشنده سنکوپ وجود دارد بایستی سریع بیمار را با آمبولانس و یا هر وسیله در دسترس دیگر، روانه اورژانس نمود.


تشخیص های افتراقی سنکوپ:

یک پزشک با هوش در مواجه شدن با بیماری که دچار سنکوپ شده به این 50 نوع تشخیص افتراقی فکر می نماید:

1- Adrenal Insufficiency and Adrenal Crisis

2- Aneurysm, Abdominal

3- Aortic Stenosis

4- Asystole

5- Atrial Fibrillation

6- Brugada Syndrome

7- Cardiomyopathy, Restrictive

8- Cerebral Type of Carotid Sinus Hypersensitivity

9- Cough Syncope

10- Dissection, Aortic

11- Disturbances in Cerebral Metabolism

12- Epilepsy

13- Heart Block, Second Degree

14- Heart Block, Third Degree

15- Hyperventilation

16- Hypoglycemia

17- Hyponatremia

18- Hysterical Syncope

19- Laryngeal Syncope

20- Long QT Syndrome

21- Mitral Stenosis

22- Multifocal Atrial Tachycardia

23- Myocardial Infarction

24- Narcolepsy and Cataplexy

25- Obstruction in the Carotid- Vertebral-Basilar Arterial Systems

26- Pacemaker and Automatic Internal Cardiac Defibrillator

27- Postural Hypotension

28- Psychic Syncope with Acute Stress

29- Psychic Syncope with Neurotic and Psychotic Illness

30- Pulmonary Embolism

31- Pulmonary Embolism and Hypertension

32- Pulmonic Valvular Stenosis

33- Sinus Bradycardia

34- Subarachnoid Hemorrhage

35- Syncope of Primary Psychic Origin

36- Syncope with Intracranial Cerebrovascular Disorders

37- Syncope with Intracranial Expanding Lesions

38- Tetralogy of Fallot

39- The Valsalva Maneuver

40- Torsade de Pointes

41- Toxicity, Amphetamine

42- Toxicity, Antidepressant

43- Toxicity, Antidysrhythmic

44- Toxicity, Beta-blocker

45- Toxicity, Calcium Channel Blocker

46- Toxicity, Cocaine

47- Toxicity, Cyclic Antidepressants

48- Vasodepressor Syncope

49- Vertigo

50- Wolff-Parkinson-White Syndrome

تست های پاراکلینکی برای تشخیص علت سنکوپ:

1- آزمایشات: اگر چه آزمایش اختصاصی برای تشخیص علت سنکوپ وجود ندارد اما انجام آزمایشات زیر بخصوص بصورت اورژانسی می تواند کمک کننده باشد:

1- CBC

2- Blood Sugar

3- BUN

4- Creatinine

5- Na, K, C, P

6- CK, CKmb

7- BNP

8- Urinalysis/dipstick

2- تست های تصویر برداری:

اگر چه تست تصویر برداری خاصی برای تشخیص علت سنکوپ وجود ندارد، اما انجام تست های زیر می تواند کمک کننده باشد:

1- Chest X-ray

2- Head CT Scanning

3- Chest/Abdominal CT Scanning

4- Brain MRI

5- Ventilation-Perfusion Scanning

6- Echocardiography

3- تست های دیگر:

انجام تست های زیر نیز می تواند کمک کننده باشد:

1- ECG

2- Holter monitor/loop event recorder

3- Head-up tilt-table Test

4- EEG

5- Stress Test

مراقبت های قبل از رسیدن بیمار دچار سنکوپ به اورژانس:

قبل از رسیدن بیمار به اورژانس بایستی مراقبتهای وسیعی از بیمار بعمل آورد مانند مراقبت از راه هوایی، مراقبت از تنفس، گردش خون و حالتهای عصبی بیمار. مراقبت های قبل از اورژانس شامل موارد زیر می شود:

1- باز نمودن رگ بیمار با آنجیوکت و باز نگه داشتن رگ بیمار با سرم

2- دادن اکسیژن به بیمار ( در بیماران COPD نباید اکسیژن داد چون باعث ایست تنفسی می شود ).

3- انجام تکنیک های پیشرفته برای باز نگه داشتن راه هوایی بیمار

4- تزریق گلوکز به بیمار

5- دادن داروهای حمایت کننده جریان خون

6- دفیبریلاسیون و یا شروع Pacemaker

در هنگام انجام مراقبت های قبل از رسیدن بیمار به اورژانس تصمیم گیری برای تریاژ بیمار به یک مرکز مجهز می تواند برای نجات جان بیمار، بسیار حیاتی باشد. مثلأ بعضی مواقع لازم است بیمار را مستقیمأ به یک بیمارستان چند منظوره منتقل نمود و بردن به مراکزی که برای آن بیمار بخصوص مناسب نیستند، عملأ وقت بیمار را تلف نموده و جان بیمار را به مخاطره می اندازد.


مراقبت های بیمار دچار سنکوپ در داخل اورژانس:

هنگامی که بیمار دچار سنکوپ به اورژانس وارد می شود بایستی بنا بر روال روتین هر مرکز درمانی کارهای زیر در اولین فرصت برای بیمار انجام شود:

1- باز نمودن و باز نگه داشتن راه هوایی بیمار

2- باز نمودن و باز نگه داشتن رگ بیمار

3- مونیتورینگ قلب

4- مونیتورینگ اکسیژن

5- گرفتن نوار قلب اورژانسی

6- اندازه گیری قند خون اورژانسی

بعد از اینکه بیمار تا حدودی به ثبات رسید، تلاش برای پیدا نمودن علت اصلی سنکوپ بایستی بلافاصله در همان اورژانس آغاز شود. از آنجاییکه یک بیمار دچار سنکوپ هر لحظه می تواند به کام مرگ فرو رود، تشخیص علت سنکوپ، می تواند جان بیمار را نجات دهد، بخصوص در بیمارانی که علتهای قابل درمان مانند سکته قلبی و یا بی نظمی قلبی دارند، با تجویز دارو و مراقبت یا دفیبریلاسیون قلب براحتی می توان جان بیمار را نجات داد.